※入力例「雫石　花子」（姓と名の間にスペースを空けて入力ください。）

※「雫石町」から入力ください。

※「H〇年〇月〇日」と入力ください。

※「ー（ハイフン）」を入れてご入力ください。

※入力例「雫石　太郎、男、R〇.年〇月.〇日生、第１子」（姓と名の間にスペースを空けて入力ください。）

※入力例「雫石　花子、女、R〇年〇月〇日生、第２子」（姓と名の間にスペースを空けて入力ください。）

※入力例「雫石　次郎、男、R〇年〇月〇日生、第３子」（姓と名の間にスペースを空けて入力ください。）

※「R〇年〇月〇日」と入力ください。

※印：今回の妊娠中に妊婦健診の受診歴がある方のみ受け入れ可能な病院です

※複数回答可

※「ー（ハイフン）」を入れてご入力ください。

※ご入力いただいたメールアドレス宛に送信完了メールをお送りします。７日以内に送信完了メールが届かない場合はお問い合わせください。送信完了メールは「kenkou2@town.shizukuishi.iwate.jp」よりお送りします。