母子健康手帳の交付予約フォーム

母子健康手帳の交付を希望する方は、下記のフォームに必要事項を入力のうえ、ページ下部の「確認画面へ」ボタンを押してください。

赤字で「※」がついている項目は、必ずご入力ください。

※急を要する場合や、来所日時についてご相談等ある場合には、直接健康推進課（019-692-2227）に電話連絡をお願いします。

※入力例「雫石　花子」（姓と名の間にスペースを空けて入力ください。）

※記入例「しずくいし　はなこ」（せい　と　な　の間にスペースを空けて入力ください）

※入力例「平成８年４月１日生」→「H８.４.１」と入力ください。

※アパート等に入居されている方は、アパート名等も入力ください。

※連絡の取れる電話番号を「ー（ハイフン）」を入れて入力ください。

※出産予定日「令和８年４月１日」→「R８.４.１」と入力ください。

※入力例「雫石　太郎」→姓と名の間にスペースを空けて入力ください。

※入力例「しずくいし　たろう」→せい　と　な　の間にスペースを空けて入力ください。

※入力例「平成８年４月１日生」→「H８.４.１」と入力ください。

※未定の場合は、「未定」と入力ください。

※里帰り出産等をする方は、病院名を入力ください。

※　上記の質問項目において、RSウイルス予防接種を「接種する」または「接種するか検討中」と回答した方は必ず入力ください。

※急を要する場合等には、直接健康推進課（019-692-2227）にご連絡ください。

※希望時間での対応が難しい場合は、変更をお願いする可能性があります。

※手続きには約３０～４０分程度の時間を要します。

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