健診結果個別説明会

こちらは「健診結果個別説明会」の予約フォームです。

下記のフォームに必要事項を入力のうえ、ページ下部の「確認画面へ」ボタンを押してください。

赤字で「※」がついている項目は、必ずご入力ください。

予約いただいた方には、後日雫石町健康推進課保健師よりメールまたは電話にて連絡させていただきます。

※和暦（昭和〇〇年）、西暦（１９〇〇年）どちらでも可

※日中連絡が取れる電話番号を入力ください。

希望日を選択してください。また、必ず次項の希望時間も選択してください。

なお、予約状況によりご希望に添えないことがあります。ご了承ください。

希望時間を選択してください。

なお、予約状況によりご希望に添えないことがあります。ご了承ください。

希望日を選択してください。また、必ず次項の希望時間も選択してください。

なお、予約状況によりご希望に添えないことがあります。ご了承ください。

希望時間を選択してください。

なお、予約状況によりご希望に添えないことがあります。ご了承ください。

連絡が取れるメールアドレスを記入してください。

Topへ