Author: 20210701-26
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様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
雫石町長　　　　様
申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
（利用者との関係　　　　　　　　　）
電話番号
雫石町産後ケア事業利用申請書
雫石町産後ケア事業実施要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
記
利用者 | 住　所 |
| 氏(ふり)　名(がな) | | 生年月日 | 年　　月　　日
| 子(ふ)の(り)氏名(がな) | 男・女 　第　子 | 生年月日 | 年　　月　　日
| 子(ふ)の(り)氏名(がな) | 男・女 第　 　子 | 生年月日 | 年　　月　　日
| 子(ふ)の(り)氏名(がな) | 男・女 第　 　子 | 生年月日 | 年　　月　　日
出産医療機関 | | 退 院 日 | 年　　月　　日

申請理由
（複数回答可）

１　母の体調管理、休養
２　母乳相談、授乳相談
３　育児相談（体重の増え方、お世話の仕方等）
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

希望するケア

１　訪問型                  　
２　デイサービス型　　　　　　医療機関名（　　　　　　　　）

緊急連絡先 | 氏名　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　（利用者との関係　　　）

（１）雫石町が利用申請の審査のために、住民基本台帳による世帯状況を調査・閲覧することに同意します。
（２）本事業の利用に当たり、雫石町が本業務を委託する事業者に個人情報を提供することに同意します。また、利用に必要な情報や健康状態について、産後ケア実施者から雫石町に情報提供することに同意します。

　年　　月　　日　　申請者

〇雫石町使用欄
受付番号 | | 承認番号 |
備　　考 |