年　　月　　日　　
　　　雫石町長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
補助金交付請求書
　　　　　　年　　月　　日付け雫石町指令第　　号で交付決定のあった（補助金の名称）補助金について、雫石町補助金交付規則第11条第２項の規定により、次のとおり請求します。
　１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　補助金受領済額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　３　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　４　残額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円