様式第５号（第７条関係）
　　　　　年　　月　　日

　雫石町長　　　　　　様

〒　　　　－
住　所　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
（電話番号　　　　　　　　　　　）

雫石町生ごみ処理機購入費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け雫石町指令第　　　号で補助金の交付決定通知があった標記事業が完了したので、雫石町補助金交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を請求します。

　　金　　　　　　　　　円

振　　込　　先
金融機関名	支店名	口座番号	
		普通・当座	
口座名義	住　　　所	
ﾌﾘｶﾞﾅ	ﾌﾘｶﾞﾅ