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["様式第１号"]
[null,"令和",null,7,null,"年度    ",null,null,"雫石町就学援助費（入学前支給）受給申請書"]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（兼 口座振込依頼書・委任状・認定台帳）"]
["令和      年      月      日    "]
["雫石町教育委員会教育長　　様"]
["    就学援助費受給のため、次のとおり申請します。"]
[]
["１  依頼及び承諾について"]
[" 就学援助を申請するにあたり、下記の２項目を了承のうえ署名及び押印してください。"]
["　①支給が決定した場合、私に支給される就学援助費を下記名義人口座に振り込むよう依頼します。"]
["　②雫石町教育委員会が、必要に応じて私の世帯員の前年中の所得及び居住状況について関係機関へ調査、確認をすることに\n    ついて承諾します。"]
[]
[null,"申請者",null,null,null,"住所",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"行政区"]
[null,"（保護者）"]
[null,null,null,null,null,"氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"㊞　　",null,"連絡先電話番号"]
[]
["２  就学援助費振込口座（申請者名義の口座を指定してください。）"]
["振込口座",null,null,"金融機関名",null,null,null,null,null,null,null,null,"支店名",null,null,null,null,null,"種別",null,"口座番号",null,null,null,null,null,"口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"銀行 ・ 信用金庫",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"普通",null,null,null,null,null,null,null,"（                                   ）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"労働金庫 ・ 農協",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"当座"]
[]
["３ 児童生徒の状況（年齢・学年は令和８年４月１日現在で記入してください。）"]
["氏　　名",null,null,null,null,null,"続柄",null,"生年月日",null,null,null,"年齢",null,"学校名",null,null,null,null,null,"学年",null,null,"Ｒ７年度認定の有無",null,null,"住宅の形態\n(○をしてください。)"]
["フリガナ",null,null,null,null,null,null,null,"H・R","年","月","日",null,null,"　学校",null,null,null,null,null,null,null,null,"有 ・ 無",null,null," 1 持家（家族所有含む）　　　　　　　　　　"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," 2 町営住宅　　　　　　"]
["フリガナ",null,null,null,null,null,null,null,"H・R","年","月","日",null,null,"　学校",null,null,null,null,null,null,null,null,"有 ・ 無",null,null," 3 貸家（民間アパート含む）　　　　　　　"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," 4 その他（　　　　　　　　　　）"]
["フリガナ",null,null,null,null,null,null,null,"H・R","年","月","日",null,null,"　学校",null,null,null,null,null,null,null,null,"有 ・ 無",null,null,"　※家賃月額"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　（　　　　　　　　　　円）"]
[]
["４　家族の状況(児童生徒以外の同居家族を全員記入し、年齢は令和８年４月１日現在で記入してください。)"]
["氏　　名",null,null,null,null,null,"続柄",null,"生年月日",null,null,null,"年齢",null,"勤務先・在学校学年等",null,null,null,null,null,null,null,null,"年間の総収入(給与・年金等）"]
["①",null,null,null,null,null,null,null,"Ｔ・Ｓ\nＨ・Ｒ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　無　・　有　（　　　　　　　　　　円）"]
["②",null,null,null,null,null,null,null,"Ｔ・Ｓ\nＨ・Ｒ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　無　・　有　（　　　　　　　　　　円）"]
["③",null,null,null,null,null,null,null,"Ｔ・Ｓ\nＨ・Ｒ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　無　・　有　（　　　　　　　　　　円）"]
["④",null,null,null,null,null,null,null,"Ｔ・Ｓ\nＨ・Ｒ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　無　・　有　（　　　　　　　　　　円）"]
["⑤",null,null,null,null,null,null,null,"Ｔ・Ｓ\nＨ・Ｒ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　無　・　有　（　　　　　　　　　　円）"]
["⑥",null,null,null,null,null,null,null,"Ｔ・Ｓ\nＨ・Ｒ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　無　・　有　（　　　　　　　　　　円）"]
["⑦",null,null,null,null,null,null,null,"Ｔ・Ｓ\nＨ・Ｒ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　無　・　有　（　　　　　　　　　　円）"]
["⑧",null,null,null,null,null,null,null,"Ｔ・Ｓ\nＨ・Ｒ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　無　・　有　（　　　　　　　　　　円）"]
[]
["５　生活費，養育費等の援助の状況"]
["(氏名)　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　から年額　　　　　　　　　円の援助を受けています。"]
[]
["(該当するものに○をつけてください。生活費，養育費，その他)"]
[]
["６　就学援助の支給を受けたい理由(具体的に記入するとともに，右欄について該当する場合は○をつけてください。）"]
["具体的な事情",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," １　生活保護法による保護の停止または廃止を受けた。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　(　　　　　年　　月　　日　　停止　・　廃止　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ２　児童扶養手当を受給している。(全額支給・一部支給停止)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ３　保護者が失業対策事業適格者手帳を有する日雇労働者"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ４　その他経済的な事情がある。"]
[]
["………………………………………………………………　【保護者の方は記入しないでください】……………"]
["　"]
[" ■ 学校長の所見"]
["　1　経済的理由により就学援助が必要と思われる。"]
[null,"　・保護者の職業が不安定で生活状態が悪いと認められる。"]
[null,"　・生活状態が悪いため学校納付金等が滞りがちである。（減免している。）"]
[null,"　・経済的理由による欠席日数が多い。"]
[null,"　・生活状態が悪いため学用品、通学用品等に不自由している。"]
[null,"　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　"]
["　２　就学援助が必要と思われない。"]
["　　　※その他特記すべき事項（  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"学校名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"校長",null,null,null,null,null,null,null,null,"印"]
[]
[]
["● 民生・児童委員所見（特に必要があるとき）の有無"]
[]
[null,"有    ・    無",null,null,null,null,null,null,null,"※有の場合様式２号添付"]
["  "]
[]
["　教育委員会認定欄"]
[null,null,null,null,null,"認定・非認定",null,null,null,null,null,"認定年月日",null,null,null,null,null,"令和　　　年　　　月　　　日"]
[]
[null,null,null,null,null,"取　消（変更）",null,null,null,null,null,"取消年月日",null,null,null,null,null,"令和　　　年　　　月　　　日"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"　　理　由"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"雫石町教育委員会",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"印"]
[]
[]
[null,"［ 小学校　① □　② □　③ □　④ □　⑤ □　⑥ □　　中学校　① □　② □　③ □　］"]