様式第12号（第13条関係）

再生可能エネルギー事業災害等発生状況報告書

年　　月　　日

雫　石　町　長　　様

　　　　　　住　　所
氏　　名
電話番号
（法人にあっては、主たる事務所の所在地
及び名称並びに代表者の氏名）

　　雫石町再生可能エネルギー事業の適正な促進に関する条例第20条第１項の規定に基づき報告します。

再生可能エネルギー発電設備の種別		
設備の場所		
災害等発生日時	　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分頃	
発生等状況		
被害等状況	
	
措置等状況	
	
　添付書類　
１．現況写真（災害等発生時及び措置後の写真）
２．その他町長が必要と認める書類
※当該報告書は、災害等発生後20日以内に町に提出すること。