様式第11号（第12条関係）

再生可能エネルギー事業状況報告書
年　　月　　日

雫　石　町　長　　様

住　　所
氏　　名
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地
及び名称並びに代表者の氏名）
　　雫石町再生可能エネルギー事業の適正な促進に関する条例第19条の規定に基づき報告します。

再生可能エネルギー発電設備の種別		
設備の場所		
発電設備保守点検	実施年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	施行者		
発電設備の状況	

事業区域維持管理	実施年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	施行者		
事業区域内の状況	

　添付書類　
１．保守点検施行者が発行する保守点検結果報告書の写し
２．維持管理に係る作業状況及び設備等事業区域内の状況がわかる写真