別記様式
雫石町健康づくり表彰推薦書
ふりがな
氏名又は団体名		生年月日
（個人の場合）		
		構成人数
（団体の場合）	人	
連絡先	住所又は所在地		
	電話番号		FAX番号		
代表者氏名		
活動開始年月	　　　　　年　　　月　　（年数　　　年　　　月）	
活動の目的		
活動の内容		
活動の頻度	月　・　週　　　　回，毎日　，その他（　　　　　　　　　　）	
推薦理由（他薦の場合のみ記入）	
	
	推薦者	氏名		電話番号		
		住所		

（注）推薦に際してのお願い
推薦に当たっては，活動の状況がわかる資料や写真等を添付してください。
なお，資料等の返却はできませんのであらかじめご了承ください。