付表４　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項
	受付番号		
	
事　業　所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　―　　　）
　　　　県　　　　　　郡市	
			
	連絡先	電話番号		FAX番号		
		Email		
管　理　者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　　―　　　　）	
	氏　　名				
	生年月日				
	当該事業所で兼務する他の職種(兼務の場合のみ記入)		
	同一敷地内他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合のみ記入）	名称		事業所番号		
		兼務する職種及び勤務時間等　		
				
協力医療機関	名称		主な診療科名		
	名称		主な診療科名		
共同生活住居数	戸	①	②		
利用者数（推定数を記入）	人	人	人		
利用定員	人	人		
従業者の職種・員数	介護従業者	介護従業者	計画作成担当者	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤（人）							
	非常勤（人）							
	常勤換算後の人数（人）				
	基準上の必要人数（人）				
	適合の可否				
建物の構造	耐火建築物　・　準耐火建築物　・　その他	
添付書類	別添のとおり	

　備考　１　「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄には、記入しないでください。
　　　　２　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。
　　　　３　管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
　　　　４　「協力歯科医療機関」がある場合は、「協力医療機関」欄に併せて記載してください。
　　　　
　

（別添）

付表４　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項　添付資料

	添付資料	参考様式	
１	登記事項証明書又は条例等		
２	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式１	
３	管理者の経歴	参考様式２	
４	平面図	参考様式３	
５	設備・備品等一覧表	参考様式４	
６	運営規程		
７	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式５	
８	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容		
９	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要		
１０	誓約書	参考様式６	
１１	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	参考様式７