年　　月　　日　　
　　　雫石町教育委員会　様
申請者住　所　　　　　　　　　　　
氏名等　　　　　　　　　　　　　印
資料館収蔵資料撮影・貸出等許可申請書
　　以下の資料館収蔵資料について、〔撮影・模写・模造・貸出〕を申請します。
資料名・点数	期間	理　　　　　　　　　由	備考	
				
　＊これより下は教育委員会が記入
受付	決裁	許可年月日	撮影・貸出等確認	完了確認	
					
				（Ａ４）