軽度生活援助事業（利用・変更・中止）申請書
令和　　年　　月　　日　　
　　　雫石町長　　　　　殿
　　軽度生活援助事業を（利用・変更・中止）したいので申請します。
申請者	氏名	　	生年月日		
	住所		電話番号		
申 請 の理由		
必 要 な期間	から　　　　　　　　　　　までの間　	
世帯員等の状況	　１　単身
　２　高齢者のみの世帯
　３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
希望するサービス	１　外出・散歩の付き添いなど、外出時の援助
２　宅配の手配、食材の買物などの食事・食材の確保
３　寝具類等大物の洗濯・日干し、クリーニングの洗濯物搬出入
４　庭・生垣・庭木等家周りの手入れ
５　家屋の軽微な修繕、電気修理などの軽微な修繕等
６　家屋内の整理・整頓
７　目の不自由な者に対する朗読・代筆などの援助
８　雪下ろし、除雪
９　台風時等自然災害への防備
10　健康管理・栄養管理に関する助言
11　その他軽易な日常生活上の援助	
備考