4地区別「地域づくり会議」メンバー募集

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応募地区

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・姓と名の間を1文字空けてください 《例》雫石 太郎

フリガナ

姓と名の間を1文字空けてください 《例》シズクイシ タロウ

性別
生年月日

《例》昭和○○年○月○日生まれ(満○○歳)

郵便番号

《例》020-05□□

現住所
電話番号

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職業
町の地域づくり事業やお住まいの地域活動に対して日頃感じている意見等をご自由にお書きください
託児の利用について

託児を利用される方は(1)お子様のお名前、(2)お子様の年齢( 歳 か月)をご入力ください。